Bawasir

Bawasir
Diagram menunjukkan anatomi anus baik hemoroid internal maupun eksternal
Informasi umum
SpesialisasiGeneral surgery Sunting ini di Wikidata

Bawasir atau wasir atau ambeien adalah kondisi patologis membengkak atau meradangnya hemoroid, struktur vaskular dalam saluran anus yang membantu kontrol buang air besar.[1][2][3] Dalam kondisi fisiologisnya, bagian ini bertindak sebagai bantalan yang tersusun atas saluran arterio-vena dan jaringan ikat.

Gejala patologis bawasir bergantung pada jenisnya. Bawasir internal biasanya timbul bersama perdarahan rektum tanpa rasa nyeri, sedangkan bawasir eksternal dapat menunjukkan beberapa gejala atau jika terkena trombosis akan ada nyeri signifikan dan pembengkakan di area anus. Banyak orang secara keliru menganggap semua gejala yang muncul di sekitar area anus dan rektum sebagai "bawasir" dan bahwa penyebab serius gejala tersebut harus disingkirkan.[4] Sementara penyebab bawasir yang sesungguhnya belum diketahui, sejumlah faktor yang meningkatkan tekanan intraabdomen, khususnya sembelit, dipercaya mempunyai andil dalam perkembangan kondisi ini.

Perawatan awal untuk penyakit yang ringan hingga sedang meliputi peningkatan konsumsi serat, cairan oral untuk menjaga hidrasi, NSAID untuk membantu mengatasi nyeri, dan istirahat. Beberapa prosedur kecil dapat dilakukan jika gejalanya parah atau tidak membaik dengan penanganan konservatif. Pembedahan dibatasi hanya untuk pasien yang tidak membaik setelah berbagai tindakan tersebut dilakukan. Setengah dari seluruh populasi dapat mengalami bawasir suatu saat di dalam hidupnya. Hasil akhirnya biasanya baik.

Gejala dan tanda

Berkas:M 44 anus 22.jpg
Bawasir eksternal yang tampak di sekitar anus manusia

Bawasir internal dan eksternal dapat muncul berbeda. Namun, banyak orang dapat mengalami keduanya.[2] Jarang dijumpai perdarahan yang signifikan hingga menyebabkan anemia,[5] dan lebih jarang lagi perdarahan yang mengancam nyawa.[6] Banyak orang merasa malu ketika menghadapi masalah ini[5] dan biasanya baru mencari perawatan medis ketika kasusnya sudah lanjut atau kronis.[2]

Eksternal

Jika tidak terkena trombosis, bawasir eksternal dapat menyebabkan beberapa masalah.[7] Namun, jika terkena trombosis, bawasir dapat sangat menyakitkan.[2][3] Namun, nyeri ini biasanya hilang dalam 2 – 3 hari,[5] sedangkan pembengkakannya memerlukan beberapa minggu untuk hilang.[5] Dapat tersisa suatu akrokordon setelah sembuh.[2] Jika bawasir besar dan menimbulkan masalah higiene, kondisi ini dapat menimbulkan iritasi pada kulit di sekelilingnya dan gatal di sekitar anus.[7]

Internal

Bawasir internal biasanya muncul tanpa nyeri, perdarahan dari rektum berwarna merah terang selama atau setelah buang air besar.[2] Darahnya biasanya menutupi feses, kondisi yang dikenal sebagai hematokezia, ada pada kertas toilet, atau menetes ke dalam kloset.[2] Fesesnya sendiri biasanya berwarna normal.[2] Gejala lain di antaranya dapat berupa keluarnya lendir, massa di sekitar anus jika lendir ini turun ke anus, gatal pada anus, dan inkontinensia feses.[6][8] Bawasir internal biasanya hanya terasa sakit jika terjadi trombosis atau nekrosis.[2]

Penyebab

Penyebab sesungguhnya dari bawasir yang bergejala tidak diketahui dengan jelas.[9] Sejumlah faktor dipercaya turut berperan, termasuk: kebiasaan buang air besar yang tidak teratur (sembelit atau diare), kurang olahraga, faktor nutrisi (diet rendah serat), peningkatan tekanan intraabdomen (kembung berkepanjangan, ascitis, adanya massa intraabdomen, atau kehamilan), genetik, tidak adanya katup di dalam pembuluh-pembuluh hemoroid, dan usia lanjut.[3][5] Faktor lain yang diduga meningkatkan risikonya termasuk obesitas, duduk dalam jangka waktu lama,[2] batuk kronik, dan gangguan fungsi dasar panggul.[4] Namun, sangat sedikit bukti mengenai keterkaitan ini.[4]

Selama kehamilan, tekanan dari fetus pada abdomen dan perubahan hormonal menyebabkan pembuluh hemoroid membesar. Proses melahirkan juga menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen.[10] Wanita hamil jarang memerlukan pembedahan karena gejalanya biasanya hilang setelah melahirkan.[3]

Patofisiologi

Bantalan hemoroid merupakan bagian normal anatomi manusia dan menjadi penyakit patologis hanya ketika bagian ini mengalami perubahan abnormal.[2] Terdapat tiga bantalan utama dalam saluran anus normal.[3] Biasanya bantalan ini terletak di posisi lateral kiri, anterior kanan, dan posterior kanan.[5] Semuanya tidak tersusun atas arteri atau vena tetapi pembuluh darah yang disebut sinusoid, jaringan ikat, dan otot polos.[4] Sinusoid tidak mempunyai jaringan otot di dindingnya, seperti yang ada pada vena.[2] Kelompok pembuluh darah ini dikenal sebagai pleksus hemoroid.[4]

Bantalan hemoroid penting untuk kontinensia. Bagian ini berperan dalam memberikan 15–20% tekanan penutupan anus saat istirahat dan melindungi otot sfingter ani selama pengeluaran kotoran.[2] Ketika seseorang mengejan, tekanan intraabdomen meningkat, dan bantalan hemoroid membesar membantu mempertahankan agar anus tetap tertutup.[5] Dipercaya bahwa gejala bawasir terjadi ketika struktur vaskuler ini turun ke bawah atau ketika tekanan vena meningkat secara berlebihan.[6] Peningkatan tekanan sfingter ani juga dapat berperan dalam gejala bawasir.[5] Ada dua jenis gejala wasir yang dapat timbul: internal dari pleksus hemoroid superior dan eksternal dari pleksus hemoroid inferior.[5] Garis dentata membagi kedua daerah tersebut.[5]

Diagnosis

Tingkatan bawasir internal
Tingkat Diagram Gambar
1 Tampak endoskopik
2
3
4

Bawasir biasanya didiagnosis melalui pemeriksaan fisik.[11] Pemeriksaan visual pada anus dan area sekitarnya dapat mendiagnosis bawasir eksternal atau prolaps.[2] Colok dubur dapat dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan adanya tumor rektal, polip, pembesaran prostat, atau adanya abses.[2] Pemeriksaan ini mungkin tidak dapat dilakukan tanpa sedasi yang sesuai karena nyeri yang timbul, walaupun kebanyakan bawasir internal tidak menyebabkan nyeri.[3] Konfirmasi visual bawasir internal mungkin perlu dilakukan dengan anoskopi, suatu alat berbentuk tabung berlubang yang dilengkapi lampu pada satu sisinya.[5] Terdapat dua jenis bawasir: eksternal dan internal. Kedua jenis ini dibedakan atas posisinya relatif terhadap garis dentata.[3] Beberapa orang tertentu dapat menunjukkan versi simtomatis keduanya.[5] Jika disertai nyeri, kondisinya lebih menyerupai fisura ani atau bawasir eksternal dan bukan bawasir internal.[5]

Internal

Bawasir internal adalah jenis yang timbul di atas garis dentata.[7] Jenis ini tertutup oleh epitel kolumnar yang tidak mempunyai reseptor nyeri.[4] Jenis ini dikelompokkan pada tahun 1985 ke dalam empat tingkat berdasarkan derajat prolaps.[3][4]

  • Tingkat I: Tanpa prolaps. Hanya penonjolan pembuluh darah.[11]
  • Tingkat II: Prolaps ketika mengejan tetapi berkurang secara spontan.
  • Tingkat III: Prolaps ketika mengejan dan perlu didorong kembali secara manual.
  • Tingkat IV: Prolaps dan tidak dapat didorong kembali secara manual.

Eksternal

Wasir eksternal disertai trombosis

Bawasir eksternal adalah jenis yang timbul di bawah dentata atau garis pektinatus.[7] Bawasir ini terliputi di dekatnya oleh anoderma dan di sisi jauhnya oleh kulit, keduanya sensitif terhadap nyeri dan suhu.[4]

Diagnosis Banding

Banyak masalah anorektal, termasuk fisura, fistula, abses, kanker kolorektal, varises rektal dan gatal-gatal mempunyai gejala serupa dan dapat secara keliru dianggap bawasir.[3] Perdarahan melalui rektum juga dapat terjadi karena kanker kolorektal, kolitis termasuk penyakit radang usus, penyakit divertikular, dan angiodisplasia.[11] Jika ada anemia, penyebab potensial lainnya harus dipertimbangkan.[5]

Kondisi lain yang menyebabkan terjadinya massa pada anus termasuk: akrokordon, kutil pada anus, prolaps rektum, polip, dan pembesaran papilla anus.[5] Varises anorektal akibat peningkatan hipertensi portal (tekanan darah dalam sistem vena portal) dapat timbul menyerupai bawasir tetapi merupakan kondisi yang berbeda.[5]

Pencegahan

Disarankan sejumlah langkah pencegahan termasuk menghindari mengejan ketika buang air besar, menghindari konstipasi dan diare dengan mengonsumsi makanan serat tinggi dan meminum banyak cairan atau meminum suplemen serat, dan cukup berolahraga.[5][12] Disarankan juga untuk mengurangi waktu yang digunakan untuk mencoba buang air besar, menghindari membaca ketika di toilet,[3] juga menurunkan berat badan bagi orang yang kelebihan berat badan dan menghindari mengangkat beban berat.[13]

Pengelolaan

Konservatif

Perawatan konservatif biasanya terdiri dari nutrisi dengan diet tinggi serat, asupan cairan secara oral untuk menjaga agar tubuh tidak mengalami dehidrasi, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS), rendam duduk, dan istirahat.[3] Asupan serat yang tinggi memberikan hasil yang baik,[14] dan dapat dicapai dengan mengubah diet atau mengonsumsi suplemen serat.[3][14] Tidak banyak bukti yang mendukung manfaat dilakukannya rendam duduk selama masa perawatan.[15] Dan jika hal ini dilakukan, harus dibatasi hanya selama 15 menit saja setiap kali.[4]

Walaupun tersedia banyak obat topikal dan supositoria untuk mengobati hemoroid, manfaat obat-obatan ini belum menunjukkan bukti yang nyata.[3] Senyawa yang mengandung steroid tidak boleh digunakan lebih dari 14 hari karena dapat menyebabkan penipisan kulit.[3] Kebanyakan senyawa yang digunakan merupakan kombinasi dari berbagai zat aktif.[4] Kombinasi ini biasanya terdiri dari krim pelapis seperti vaselin atau zink oksida, senyawa analgesik seperti lidokain, dan vasokonstriktor seperti epinefrin.[4] Manfaat flavonoid dengan efek sampingnya masih perlu dipertanyakan.[4][16] Gejala biasanya hilang pada saat kehamilan; sehingga pengobatan ditindaklanjuti setelah melahirkan.[17]

Prosedur

Sejumlah tindakan dapat dilakukan di tempat praktik. Walaupun pada umumnya aman, efek samping serius seperti sepsis perianal mungkin juga terjadi.[11]

  • Ligasi gelang karet biasanya disarankan sebagai penanganan pertama bagi penderita dengan derajat penyakit 1 sampai 3.[11] Ini merupakan prosedur dimana gelang karet dipasangkan ke hemoroid internal setidaknya 1 cm di atas garis dentata untuk menghambat suplai darah. Setelah 5–7 hari, hemoroid yang mengering akan terlepas. Jika gelang karet diletakkan terlalu dekat dengan garis dentata, akan timbul rasa nyeri yang berat setelahnya.[3] Tingkat penyembuhan dengan metode ini mencapai 87%[3] dengan tingkat komplikasi mencapai 3%.[11]
  • Skleroterapi melibatkan suntikan zat pembuat sklerosis, seperti fenol, ke dalam hemoroid. Tindakan ini menyebabkan dinding pembuluh vena mengempis sehingga hemoroid mengerut. Tingkat keberhasilan tindakan setelah empat tahun adalah ~70%[3] ternyata lebih tinggi dari ligasi gelang karet.[11]
  • Sejumlah metode kauterisasi cukup efektif untuk menangani hemoroid, tetapi hanya digunakan bila metode lainnya tidak berhasil. Prosedur ini menggunakan elekrokauteri, radiasi infra merah,bedah laser,[3] atau bedah beku.[18] Kauterisasi inframerah merupakan opsi untuk kondisi penyakit tingkat 1 atau 2.[11] Untuk mereka dengan penyakit tingkat 3 atau 4 tingkat kekambuhan sangat tinggi.[11]

Pembedahan

Sejumlah teknik pembedahan dapat dilakukan bila penanganan secara konservatif dan prosedur sederhana gagal.[11] Semua pengobatan melalui pembedahan melibatkan komplikasi hingga derajat tertentu termasuk di dalamnya perdarahan, infeksi, striktur ani dan retensi urine, disebabkan karena kedekatan letak rektum dengan sistem saraf yang menuju kandung kemih.[3] Terdapat juga kemungkinan risiko inkontinensia fekal (tidak dapat menahan buang air besar), terutama dalam bentuk cairan,[4][19] dengan laju dilaporkan berkisar antara 0% dan 28%.[20] Kondisi lain yang dapat timbul setelah proses pengangkatan hemoroid adalah ektropion mukosa (biasanya disertai stenosis anus).[21] Di sini biasanya mukosa anus keluar dari anus, suatu kondisi yang lebih ringan dari prolaps rektum.[21]

  • Pengangkatan hemoroid secara bedah eksisi merupakan suatu pembedahan dengan pemotongan jaringan hemoroid, hanya dilakukan pada kasus yang parah.[3] Pada umumnya menyebabkan nyeri pascaoperasi yang bermakna dan memerlukan 2–4 minggu untuk pemulihan.[3] Namun, terdapat manfaat jangka panjang pada mereka yang menderita bawasir tingkat 3 dibandingkan dengan ligasi gelang karet.[22] Ini merupakan penanganan yang direkomendasikan pada mereka yang menderita hemoroid eksterna karena trombosis jika dilaksanakan dalam waktu 24–72 jam.[7][11] Salep Gliseril trinitrat setelah pembedahan, dapat mengurangi nyeri dan membantu penyembuhan.[23]
  • Dearterialisasi hemoroid trans-anal dengan panduan doppler, merupakan pengobatan yang bersifat invasif minimal dengan menggunakan ultrasonografi doppler untuk menentukan lokasi aliran darah arteri secara akurat. Arteri ini kemudian "diikat" dan jaringan yang prolaps akan kembali ke posisi normal. Melalui prosedur ini tingkat kemunculan berulang agak tinggi, tetapi memiliki tingkat komplikasi yang lebih rendah dibandingkan dengan hemoroidektomi.[3]
  • Hemoroidektomi dengan stapler, juga dikenal dengan hemoroidopeksi dengan stapler, merupakan prosedur yang mencakup pengangkatan jaringan hemoroid yang secara abnormal membesar, diikuti dengan reposisi jaringan hemoroid yang tersisa ke posisi anatomi yang normal. Prosedur ini tidak terlalu sakit dan proses penyembuhan lebih cepat dibandingkan dengan pengangkatan total hemoroid.[3] Namun, kemungkinan hemoroid simptomatis untuk kembali lebih besar dibandingkan dengan dengan hemoroidektomi konvensional.[24] Oleh karena itu, prosedur ini hanya disarankan untuk penyakit tingkat 2 atau 3.[11]

Epidemiologi

Cukup sulit untuk menentukan tingkat kekerapan penyakit ini secara umum karena tidak banyak pasien yang menemui penyedia layanan kesehatan.[6][9] Namun, diperkirakan hemoroid yang bergejala mengenai setidaknya 50% dari populasi di AS pada suatu waktu dalam hidupnya dan sekitar ~5% dari populasi terkena penyakit ini setiap waktu.[3] Kedua gender kurang lebih mengalami kondisi insidens yang sama[3] dengan tingkat kemunculan yang tinggi pada usia 45 dan 65 tahun.[5] Umumnya lebih sering muncul pada kaukasia[25] dan orang dengan status sosioekonomi yang tinggi.[4] Hasil jangka panjang pada umumnya baik, walaupun sejumlah orang mengalami episode simptomatik yang muncul kembali.[6] Hanya sebagian kecil pasien yang memerlukan tindakan operasi kembali.[4]

Sejarah

Miniatur Inggris abad ke-11. Di sisi kanan adalah operasi untuk mengangkat hemoroid.

Yang pertama kali menjelaskan tentang rasa sakit ini adalah papirus Mesir dari 1700 tahun sebelum masehi yang menyatakan: “… Engkau harus memberikan racikan, suatu cairan yang memberikan perlindungan luar biasa; daun Akasia, dihaluskan, murnikan dan masak bersamaan. Oleskan secarik kain linen halus disana -tempelkan di anus, dia akan sembuh dengan segera."[26] Pada tahun 460 SM, Hippocratic corpus membicarakan tentang pengobatan yang mirip dengan penanganan modern yang menggunakan ligasi gelang karet: “Dan hemoroid seperti itu dapat dirawat dengan cara menancapkan jarum dan mengikatnya dengan benang wol yang sangat tebal, dan jangan diangkat sampai terlepas dan jatuh, tinggalkan saja di situ; ketika pasien pulih, berikan terapi tumbuhan Hellebore padanya.”[26] Hemoroid juga diperkirakan dijelaskan dalam kitab Injil.[5][27]

Celsus (25 SM – 14 M) menggambarkan prosedur ligasi dan eksisi, dan menceritakan kemungkinan komplikasinya.[28] Galen menganjurkan untuk mematikan pembuluh arteri ke vena, serta mengeklaim bahwa cara ini dapat mengurangi nyeri sekaligus mencegah penyebaran gangren.[28] Buku Susruta Samhita, (Abad ke-4 - 5 M), hampir sama seperti yang diucapkan oleh Hippocrates, tetapi lebih menekankan pada kebersihan luka.[26] Pada abad ke-13, para ahli bedah dari Eropa seperti Lanfranc of Milan, Guy de Chauliac, Henri de Mondeville dan John of Ardene membuat kemajuan besar dan mengembangkan teknik-teknik pembedahan.[28]

Kata "hemorrhoid" pertama kali digunakan dalam bahasa Inggris pada tahun 1398, yang berasal dari Prancis kuno "emorroides", dari bahasa Latin "hæmorrhoida -ae",[29] berasal dari Yunani "αἱμορροΐς" (haimorrhois), "penyebab keluar darah", dari "αἷμα" (haima), "darah"[30] + "ῥόος" (rhoos), "saluran, aliran, arus",[31] dengan sendirinya dari "ῥέω" (rheo), "mengucur, mengalir".[32]

Kasus terkenal

Pemain bisbol terkenal George Brett dikeluarkan dari pertandingan dalam 1980 World Series karena menderita nyeri akibat hemoroid. Setelah mengalami pembedahan minor, Brett kembali bermain di pertandingan berikutnya, sambil mengatakan "...permasalahan saya semua sudah di belakang saya."[33] Brett kembali dioperasi untuk mengatasi hemoroidnya pada musim semi tahun itu.[34] Komentator politik konservatif Glenn Beck menjalani operasi hemoroid, dan selanjutnya menceritakan pengalamannya yang kurang menyenangkan ini tahun 2008 melalui video di YouTube yang ditonton secara luas.[35]

Rujukan

  1. ^ Chen, Herbert (2010). Illustrative Handbook of General Surgery. Berlin: Springer. hlm. 217. ISBN 1-84882-088-7. 
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m n o Schubert, MC; Sridhar, S; Schade, RR; Wexner, SD (2009). "What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders". World J Gastroenterol. 15 (26): 3201–9. doi:10.3748/wjg.15.3201. ISSN 1007-9327. PMC 2710774 alt=Dapat diakses gratis. PMID 19598294. 
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y Lorenzo-Rivero, S (2009). "Hemorrhoids: diagnosis and current management". Am Surg. 75 (8): 635–42. PMID 19725283. 
  4. ^ a b c d e f g h i j k l m n o Beck, David (2011). The ASCRS textbook of colon and rectal surgery (edisi ke-2nd ed.). New York: Springer. hlm. 174–177. ISBN 9781441915818.  Kesalahan pengutipan: Tanda <ref> tidak sah; nama "ASCRS2011" didefinisikan berulang dengan isi berbeda
  5. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Kaidar-Person, O (2007 Jan). "Hemorrhoidal disease: A comprehensive review" (PDF). Journal of the American College of Surgeons. 204 (1): 102–17. PMID 17189119. Diarsipkan dari versi asli (PDF) tanggal 2012-09-22. Diakses tanggal 2014-01-14. 
  6. ^ a b c d e Davies, RJ (2006 Jun). "Haemorrhoids". Clinical evidence (15): 711–24. PMID 16973032. 
  7. ^ a b c d e Dayton, senior editor, Peter F. Lawrence; editors, Richard Bell, Merril T. (2006). Essentials of general surgery (edisi ke-4th ed.). Philadelphia ;Baltimore: Williams & Wilkins. hlm. 329. ISBN 9780781750035. 
  8. ^ Azimuddin, edited by Indru Khubchandani, Nina Paonessa, Khawaja (2009). Surgical treatment of hemorrhoids (edisi ke-2nd ed.). New York: Springer. hlm. 21. ISBN 978-1-84800-313-2. 
  9. ^ a b Reese, GE (2009 Jan 29). "Haemorrhoids". Clinical evidence. 2009. PMID 19445775. 
  10. ^ National Digestive Diseases Information Clearinghouse (2004). "Hemorrhoids". National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), NIH. Diarsipkan dari versi asli tanggal 2010-03-23. Diakses tanggal 18 Maret 2010. 
  11. ^ a b c d e f g h i j k l Rivadeneira, DE (2011 Sep). "Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010)". Diseases of the colon and rectum. 54 (9): 1059–64. PMID 21825884. 
  12. ^ Frank J Domino (2012). The 5-Minute Clinical Consult 2013 (Griffith's 5 Minute Clinical Consult). Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. hlm. 572. ISBN 1-4511-3735-4. 
  13. ^ Glass, [edited by] Jill C. Cash, Cheryl A. Family practice guidelines (edisi ke-2nd ed.). New York: Springer. hlm. 665. ISBN 9780826118127. 
  14. ^ a b Alonso-Coello, P.; Guyatt, G. H.; Heels-Ansdell, D.; Johanson, J. F.; Lopez-Yarto, M.; Mills, E.; Zhuo, Q.; Alonso-Coello, Pablo (2005). Alonso-Coello, Pablo, ed. "Laxatives for the treatment of hemorrhoids". Cochrane Database Syst Rev (4): CD004649. doi:10.1002/14651858.CD004649.pub2. PMID 16235372. 
  15. ^ Lang, DS (2011 Dec). "Effectiveness of the Sitz bath in managing adult patients with anorectal disorders". Japan journal of nursing science : JJNS. 8 (2): 115–28. PMID 22117576. 
  16. ^ Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ; et al. (2006). "Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids". Br J Surg. 93 (8): 909–20. doi:10.1002/bjs.5378. PMID 16736537. 
  17. ^ Quijano, CE (2005 Jul 20). "Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD004077. PMID 16034920. 
  18. ^ Misra, MC (2005). "Drug treatment of haemorrhoids". Drugs. 65 (11): 1481–91. PMID 16134260. 
  19. ^ Pescatori, M (2008 Mar). "Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures". Techniques in coloproctology. 12 (1): 7–19. PMID 18512007. 
  20. ^ Ommer, A (2008 Nov). "Continence disorders after anal surgery--a relevant problem?". International journal of colorectal disease. 23 (11): 1023–31. PMID 18629515. 
  21. ^ a b Lagares-Garcia, JA (2002 Dec). "Anal stenosis and mucosal ectropion". The Surgical clinics of North America. 82 (6): 1225–31, vii. PMID 12516850. 
  22. ^ Shanmugam, V (2005 Jul 20). "Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD005034. PMID 16034963. 
  23. ^ Ratnasingham, K (2010). "Meta-analysis of the use of glyceryl trinitrate ointment after haemorrhoidectomy as an analgesic and in promoting wound healing". International journal of surgery (London, England). 8 (8): 606–11. PMID 20691294. 
  24. ^ Jayaraman, S (2006 Oct 18). "Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids". Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD005393. PMID 17054255. 
  25. ^ Christian Lynge, Dana; Weiss, Barry D. (2001). 20 Common Problems: Surgical Problems And Procedures In Primary Care. McGraw-Hill Professional. hlm. 114. ISBN 978-0-07-136002-9. 
  26. ^ a b c Ellesmore, Windsor (2002). "Surgical History of Haemorrhoids". Dalam Charles MV. Surgical Treatment of Haemorrhoids. London: Springer. 
  27. ^ King James Bible. 1 Samuel 6 4. 
  28. ^ a b c Agbo, SP (1 January 2011). "Surgical management of hemorrhoids". Journal of Surgical Technique and Case Report. 3 (2): 68. doi:10.4103/2006-8808.92797. 
  29. ^ hæmorrhoida, Charlton T. Lewis, Charles Short, A Latin Dictionary, on Perseus Digital Library
  30. ^ αἷμα, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  31. ^ ῥόος, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  32. ^ ῥέω, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  33. ^ Dick Kaegel (March 5, 2009). "Memories fill Kauffman Stadium". Major League Baseball. Diarsipkan dari versi asli tanggal 2011-06-05. Diakses tanggal 2014-01-14. 
  34. ^ "Brett in Hospital for Surgery". The New York Times. Associated Press. March 1, 1981. 
  35. ^ "Glenn Beck: Put the 'Care' Back in Health Care". ABC Good Morning America. Jan. 8, 2008. Diakses tanggal 17 September 2012. 

Pranala luar

Wikimedia Commons memiliki media mengenai Hemorrhoids.
Kembali kehalaman sebelumnya